תקנון פעילות "שולחן משפחתי".

תקנון פעילות "שולחן משפחתי"

 

  1. העיתון "ידיעות אחרונות"  (להלן- "ידיעות"), מארגן באמצעות רשת האינסטגרם של "ידיעות אחרונות" פעילות בשם "שולחן משפחתי" (או כל שם אחר שייבחר על ידי ידיעות, להלן- "הפעילות"). הפעילות תתוקשר באמצעות אתר האינטרנט "פרוגי" ועמוד הפייסבוק של "שולחן משפחתי".
  2. פרטי הפעילות ותנאיה יהיו כמפורט בתקנון זה.

1    פרשנות

1.1     השימוש בתקנון זה בלשון זכרהינו לצורכי נוחיותבלבד, והתקנוןמתייחס לשני המינים. השימוש בלשון יחיד מתייחס לרבים וכן ההיפך, לפי העניין.

1.2     כותרות הסעיפים הינן לצרכי נוחיות בלבד, ולא ישמשו לפרשנותו של תקנון זה.

1.3     בכל מקרה של סתירה ו/או איהתאמה כלשהי בין הוראות תקנון זה לפרסומים אחרים כלשהם  בדבר הפעילות לרבות בעיתונותהכתובה ו/או המקוונת, ו/או אם תמצא סתירה בין תקנון זה לבין תקנון "ידיעות אחרונות", תינתן עדיפות לתנאים אלה שהנך קורא עתה, ותגברנה הוראות תקנון זה לכל דבר ועניין.

2    תיאור הפעילות

2.1     הפעילות מיועדת לכלל הציבור בישראל. הפעילות תתקיים באמצעות אפליקציית "אינסטגרם" על ידי פרסום התמונות בהאשטאג יעודי של הפעילות #שולחןמשפחתי.

2.2     על מנת לקחת חלק בפעילות, עליך להיות בעל חשבון רשום באפליקציית "אינסטגרם".

2.3  "ידיעות אחרונות" מזמין את הקוראים ועוקבי האינסטגרם להעלות תמונות מקוריות סביב שולחן הערב המשפחתי שלהם, ולתייג את התמונה #שולחןמשפחתי ולתייג בהאשטאג את שם הכוכב אותו ירצו לארח בארוחת ערב משפחתית.

בהעלאת התצלום המשתתף מאשר ומצהיר כי הוא המצולם ו/או הורה ו/או אפוטרופוס של המצולם וכי הוא מוסמך להתיר בשמו של המצולם את פרסום התצלום במסגרת הפעילות, או כי קיבל את הסכמתו המפורשת של המצולם ו/או של ההורה ו/או האפוטרופוס של המצולם לפרסום התצלום במסגרת הפעילות כאמור.

2.4      מבין כלל התצלומים שישלחו וישתתפו בפעילות, מערכת העיתון ומערכת פרוגי יבחרו, לפי שיקול דעתם הבלעדי, את  התצלומים הנבחרים שיתפרסמו במהלך ימי הפעילות ותפרסם אותם בעיתון "ידיעות אחרונות", YNET, פרוגי, ובעמודי הפייסבוק והאינסטגרם של ידיעות ושל שולחן משפחתי.  מובהר כי כמות התצלומים שייבחרו נתונים לשינוי בהתאם לשיקול דעתם. מובהר כי ידיעות אחרונות שומרת לעצמה את הזכות שלא לפרסם תצלום שהועלה על ידי הגולשים, לפי שיקול דעתה הבלעדי וללא צורך לנמק.

מתוך התצלומים הנ"ל ייבחרו ע"י מערכת העיתון ופרוגי, לפי שיקול דעתם הבלעדית,5 תצלומים זוכים. הפרס מפורט בהמשך.

 

  1. תנאי הפעילות

3.1   הפעילות תתקיים בין התאריכים 05.2.2016 -22.2.2016 (להלן- "תקופת הפעילות") עד השעה 23:59.

3.2      מובהר כי לאחר תקופת הפעילות לא ניתן יהיה להשתתף בפעילות, ובכל מקרה תצלום שיועלה לאחר מועד זה, לא ייחשב כמשתתף בפעילות.

3.3      מובהר ומוסכם כי  ידיעות רשאי לשנות את כללי הפעילות כפי שנקבעו בתקנון זה, ובלבד שתפורסם על כך הודעה מראש באתר.

3.4      ידיעות, ynet ופרוגי יהיה רשאים, על פי שיקול דעתם הבלעדי, לפרסם בתקשורת מודעות ו/או ידיעות ו/או פרסומים אחרים, ובהם פרטים לגבי הפעילות.

3.5      ידיעות שומר לעצמו את הזכות להאריך את הפעילות או כל שלב בה, לקצרה, להפסיקה, ו/או לבטלה, בכל עת, על פי שיקול דעתו הבלעדי ובלבד שתפורסם על כך הודעה מראש.

4                         תנאי השתתפות בפעילות

4.1      ההשתתפות הינה באפליקציית "אינסטגרם" ע"י תיוג האשטאג #שולחןמשפחתי.

4.2      ההשתתפות בפעילות, וזיהוי המשתתפים ייעשה על פי פרטיו האישיים של המשתמש כפי שהם מופיעים בפרופיל האישי של המשתתף ברשת  ה"אינסטגרם" .

4.3      מובהר כי ההשתתפות בפעילות מהווה ויתור ומתן הסכמה של המשתתף ל"ידיעות אחרונות" ו/או לאסם השקעות בע"מ (להלן: "אסם") לעשות שימוש בפרטיו האישיים של המשתמש, לצורך זיהוי והשתתפות בפעילות, והשימוש בפרטים האישיים ייעשה בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א - 1981. במידה והמשתתף הינו קטין, הזכיה ופרסום התמונה מותנים בהסכמת ההורים\אפרוטופוס

4.4      ההשתתפות בפעילות על כל שלביה תהא על אחריותם הבלעדית של המשתתפים בה. ידיעות ו/או אסם לא יישאו באחריות לכל נזק אשר ייגרם למי מהמשתתפים עקב ו/או בקשר עם השתתפותם ו/או אי השתתפותם בשלב כלשהו בפעילות.

4.5      מבלי לגרוע מהאמור, בכל מקרה שבו תקלה, פגיעה או רשלנות מצד משתתף בפעילות מנעה ממנו להשתתף בה ו/או לזכות בפרס, ידיעות ו/או אסם יהיו פטורות מאחריות לכל נזק כאמור.

4.6      הפעילות נערכת בכפוף לתקנון זהולתנאיו, ואין בתנאי הפעילות בכדי לגרוע ו/או לשנות מכל הגנה ו/או זכות המוקנות לידיעותבתקנון שלה ו/או על פי כלדין

4.7      ידיעות שומר לעצמו את הזכות, לפי שיקול דעתו הבלעדי, למנוע השתתפות של משתתף כלשהו בפעילות, מכל סיבה שהיא.

4.8      במקרה של תקלה טכנית ו/אותקלה מכוח עליון, רשאי ידיעות לעצור את הפעילות או לדחות את המשך הפעילות למועד מאוחר או להאריך את הפעילות, הכול לפי שיקול דעתו הבלעדי.

4.9      ההשתתפות בפעילות פתוחה לכל מי שיבחר להירשם לפעילות במהלך תקופת הפעילות, שהינו כשר לפעולות משפטיות (כהגדרת מונחים אלה בחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ"ב- 1962), ושהנו תושב או אזרח ישראל או בעל היתר שהייה חוקית בישראל, באמצעות הרשמות לפעילות.

4.10   במידה והמשתתף הינו קטין, כמשמעותו בחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ"ב-1962 אזי השתתפותו בפעילות מחייבת את הסכמת הוריו או אפוטרופסיו.

4.11   מובהר, כי ידיעות שומר לעצמו את הזכות להתערב ולפסול משתתפים בפעילות במידה ויזוהו חריגות. חריגה לעניין זה, הינה כל פעולה אשר נעשתה על ידי מי מהמשתתפים ו/או על ידי צד שלישי כלשהו, שלא בתום לב ומתוך מטרה להערים ו/או להונות ו/או לתמרן את ידיעות, וליהנות מתנאי הפעילות שלא כדין ושלא בתום לב.

4.12   מובהר כי עובדי ידיעות אחרונות, משרד הפרסום גיתם, אסם מנהליהם, עובדיהם, שותפיהם ובני משפחותיהם אינם רשאים לקחת חלק בפעילות. (לעניין סעיף זה: בן משפחה-  בן זוג, הורים, ילדים, אחים ואחיות).

4.13   ההשתתפות בפעילות מעידה על הסכמת המשתתף לפרסום התמונה בהתאם לשיקול דעת בלעדי של ידיעות אחרונות ו/או אסם, לפי העניין. המשתתף אינו חייב להסכים לאמור בתקנון, ואולם אם אינו מסכים אינו רשאי להשתתף בפעילות.

4.14   מובהר כי "ידיעות אחרונות" אינה מתחייבת לפרסם את התמונות שישלחו אליה במסגרת הפעילות, ולידיעות אחרונות יהיה שיקול הדעת המוחלט האם לפרסם התצלומים אם לאו.

5                         זכות יוצרים ופרטיות

5.1      הנך מצהיר ומאשר כי התצלום שאתה מבקש לפרסם במסגרת הפעילות, צולם על ידך ו/או שייך לך, ואתה בעל זכות היוצרים בתצלום בהתאם להוראות חוק זכות יוצרים, תשס"ח- 2007. וככל שאינך בעל זכות היוצרים בתצלום, אתה מצהיר ומאשר כי ניתן לך רישיון ו/או הרשאה לעשות שימוש בתצלום בהתאם לדין, ובכלל זה להעבירו לקבוצת ידיעות לצורך פרסומו באתרי האינטרנט של הקבוצה ו/או בעיתון.

5.2      מובהר כי ככל שהתצלום מכיל את דמותו של צד שלישי שאינך קשור אליה (להלן- "האובייקט המצולם") , הנך מצהיר ומתחייב כי פרסום התצלום והעברתו לידיעות נעשה לאחר קבלת הסכמתו של האובייקט המצולם לרבות אם מדובר בקטין (שאז תידרש הסכמת אפוטרופסיו) ו/או בתצלום שנעשה ברשות היחיד.

5.3      ידיעות ואסם לא יישאו באחריות כלשהי לכל נזק שייגרם כתוצאה משימוש בלתי מורשה בתצלום שלא בהתאם להוראות כל דין לרבות חוק זכות יוצרים, תשס"ח - 2007 וחוק הגנת הפרטיות התשמ"א- 1981.

5.4      קבוצת "ידיעות אחרונות" ואסם יהיו רשאיות לעשות כל שימוש שימצאו לנכון בתצלום, ועם השתתפותך בפעילות זו אתה מעביר את זכות היוצרים בתצלום לידיעות ואסם, ויראו את ידיעות ואסם כבעלות זכות היוצרים בתצלום.

5.5      מובהר כי השימוש שיעשה קבוצת "ידיעות אחרונות" ו/או אסם בתצלום לא יזכה אותך בתמורה כלשהי ולא תוכל לתבוע ו/או לדרוש מ"ידיעות אחרונות" ו/או מאסם תשלום תמורה ו/או תמלוגים מכל מין וסוג שהוא בגין כל שימוש שתעשנה בתצלום.

5.6      הנך מצהיר ומתחייב לשפות את קבוצת ידיעות ו/או את אסם מייד עם קבלת דרישה ראשונה בגין כל נזק שייגרם למי מהן כתוצאה מתביעה ו/או דרישה מצד שלישי בקשר להפרת זכות היוצרים ו/או לשון הרע ו/או פגיעה בפרטיות שמקורם בתצלום ו/או כל נזק שהן תאלצנה לשלם בגינו שמקורו בפרסום התצלום.


 

6         ויתור ופטורמאחריות

6.1      מובהר כי מאחר והפעילות נערכת באמצעות אפליקציית "אינסטגרם" שמופעל באמצעות צד שלישי, לידיעות אין שליטה על האתר ועל הנתונים שקיימים בו, ובכל מקרה ידיעות אינו אחראי לכל נזק ו/או מחדל ו/או רשלנות שמקורם ב"אינסטגרם"

6.2     במקרה של תקלה כלשהי אשרתפגע בהתנהלות התקינה שלהפעילות, לידיעות יהיה שיקול דעת מלא להחליט האם ברצונולבטל או לשנות או לקצר או לבצע כל פעולהבקשר לפעילות.

6.3     כל הזכויות בקשר עם הפעילות, לרבות כל זכות קניין רוחני, סימנים מסחריים וכו'בקשר עם הפעילות תהיינה שייכות במלואן ובאופן בלעדי לידיעות ו/או לאסם, לפי העניין.

6.4     בהשתתפותו, מצהיר כל משתתף בפעילות, כי אין ולא תהיה לו ולכל הבא מטעמו, כל דרישה,טענה ו/או תביעה כלפי ידיעות ו/או כלפי אסם,מנהליהם, עובדיהםומי מטעמם בקשר עם הפעילות.

6.5     בהשתתפותך בפעילות אתה מאשר ומסכים כי קבוצת ידיעות אחרונות ואסם יהיו רשאיות לעשות שימוש בפרטיך האישיים כפי שמופיעים בכרטיסך באינסטגרם ובכלל זה לפרסם את שמך ותמונתך במידה וזכית בפעילות. מובהר כי לא תהיה לך כל טענה, ו/או טרוניה בקשר עם הפרסום האמור לרבות טענות הנוגעות להפרת הפרטיות וכיו"ב. כתנאי לזכייתו בפרס, על המועמד/ת לזכייה לחתום על כתב הסכמה (נספח א' המצ"ב) המתיר לידיעות ולאסם לפרסם את שמו ותמונתו בכל מדיה שהיא.

6.6     קבוצת ידיעות אחרונות תהיה רשאית לפרסם את שמות הזוכים, תמונתם והפרסים בעמוד "ידיעות אחרונות" ב"פייסבוק" (לרבות בעמוד הפייסבוק שולחן משפחתי), ובכל אמצעי מדיה אחר, לפי שיקול דעתו הבלעדי, ולא תהיה לך כל טענה ו/או טרוניה בעניין זה.

6.7     השתתפות בפעילות תהא על אחריותם הבלעדית של המשתתפים. ידיעות ואסם לא ישאו באחריות לכל נזק, לרבות נזק ממוני, עגמת נפש וכיו"ב אשר נגרם למי ממשתתפי הפעילות אלו עקב ו/או בקשר עםהשתתפות ו/או אי השתתפות בפעילות או בכל חלק ממנה.

7                         הפרסים

7.1      מבין התמונות שישלחו תיבחר המערכת, לפי שיקול דעתה הבלעדי,  5 תמונות זוכות, והן תתפרסמנה בסוף הפעילות או במהלכה בעיתון "ידיעות אחרונות", באתר האינטרנט "פרוגי" ובעמוד  הפייסבוק "שולחן משפחתי" (להלן : "התמונות הנבחרות").

הפרס שיוענק למעבירי התמונות הנבחרות הוא ביקור בית של אחד מכוכבי הילדים:  יון טומרקין, אנה ארונוב, טל מוסרי, דניאל ליטמן ועמית פרקש. על כל אחד מכוכבי הילדים להגיע לבית זוכה אחד. מערכת העיתון תקבע איזה כוכב יגיע לאיזה זוכה.

 

7.2      מובהר כי לא ניתן להמיר את הזכייה בפעילות בכל פרס אחר לרבות בכסף ו/או שווי כסף.

7.3      ההודעה על הזכייה תתפרסם הן בדף "ידיעות אחרונות" ב"פייסבוק", הן בעיתון והן באמצעות משלוח הודעת פרטית ב"פייסבוק" או ב"אינסטגרם" לזוכה.

7.4      הניסיונות ליצור קשר עם מועמד לזכייה, ייעשו על פי הפרטים שנקלטו בעת משלוח קבלת התמונה בעמוד ה"אינסטגרם" תנסה ליצור קשר עם המועמד לזכייה לא פחות מ-3 פעמים. בתקופה של 24 שעות.

7.5      מועמד לזכייה שלא אותר ו/או נפסל כאמור לעיל - תיפסל זכייתו והוא לא יהיה זכאי לכל פרס או פיצוי כשלהו.

7.6      מובהר כי כל שימוש, ממין וסוג כלשהו, שייעשה בתצלומים לא יזכה את בעליהן בתמורה ו/או בתמלוגים ו/או בטובת הנאה כספית או אחרת בגין השימוש שנעשה.

7.7      ידיעות שומר לעצמו את הזכות לבטל זכיה של משתתף בפעילות בכל מקרה שהזכייה הושגה בניגוד לתנאי תקנון זה, שלא בתום לב ו/או בניגוד לדין.

7.8      מובהר כי קבלת הפרס מותנית בחתימה על כתב הסכמה (נספח א' המצ"ב), סילוק וויתור (נספח ב' המצ"ב) ובכפוף לתהליך של אימות וזיהוי. במידה והזוכה הינו קטין, עליו להציג טופס הסכמה מאת הוריו ו/או אפוטרופוסיו להשתתפות בתחרות וקבלת הפרס.

7.9      מובהר כי "ידיעות אחרונות" ו/או אסם אינן אחראיות לטיב הפרסים ו/או איכותם ו/או כל תקלה אשר תתגלה בהם.המשתתפים, לרבות הזוכים, פוטרים את "ידיעות אחרונות" ו/או את אסם ו/או כל מי מטעמה מכל טענה ו/או תביעה לגבי כל נזק, קלקול, אי תקינות, שיבוש ו/או איחור במימוש הפרסים ו/או כל פגם אחר אשר יתגלה בפרסים ו/או אשר יגרם בעקבות מימוש הפרס לרבות אחריות נזיקית מכל מין וסוג שהוא.

7.10   מובהר כי דינו של תקנון זה ודינה של הפעילות כדין חוזה למתן ציונים, והוראות סעיף 33 לחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג- 1973, חלים עליהם, על כן כל הכרעה בכל החלטה שתתקבל במסגרת הפעילות, לא תהיה נושא לדיון בביהמ"ש ולא תצמיח עילת תביעה מכל מין וסוג שהוא.

7.11   כל משתתף בפעילות מוחזק כמי שמודע לאמור בתקנון זה, ולא תוכל להישמע כל טענה בעניין זה.

7.12   במקרה שבו המשתתף לא מילא אחר הוראות הפעילות המפורטות בתקנון זה, כולן או מקצתן, "ידיעות" לא יהיה חייב לממש ו/או להעניק את הפרס כאמור.

8                         שונות

8.1     בהשתתפותו בפעילות מסכים, מאשרומצהיר המשתתף ו/או הרוצה להשתתף כי קרא אתהתקנון וכי הוא מקבל עליו את הוראותיו, וגםאם לא קרא את התקנון, מסכים המשתתף ו/או הרוצהלהשתתף כי תקנון זה יחול עליוויחייבו לכל דבר ועניין.

8.2     ידיעות שומר לעצמואת הזכות לבטל ו/או לשנות את הפעילות ותנאיה, בכל שלב, על פי שיקול דעתוהבלעדי.

8.3     ידיעות רשאי לשנותאת מבנה, תוכן, נהלים, תאריכים, תקופת הפעילות, הפרסים וכיו"ב, על פי שיקולדעתוהמוחלט.

8.4     למשתתפים,לא תהא כל טענה או זכות כלשהי בקשרלשינוי תנאי הפעילות ו/או תנאי הפרס ו/או לפעולות בהןינקוטידיעותעקב תקלה ו/או טעות כאמור לעיל ו/או בקשרלכל נזק ישיר ו/או עקיף, שיגרמו בגינם.

8.5     המשתתף ו/או הרוצה להשתתףמסכים, מצהירומתחייב בזאת כי הוא פוטר אתידיעותואת אסם מכל טענה ו/או תביעה ו/אודרישההקשורה במישרין ו/או בעקיפין לפעילות.

הפעילות כפופה לתקנון זה, הנמצאלעיון במשרדיידיעות אחרונות ברחוב נח מוזס 2, תל אביב, בימים א'-ה' בין השעות 9:30ל- 16:00.

8.6      מבלי לגרוע מהאמור בסעיף 7 לעיל, מובהר כי כל סכסוך ו/או חילוקי-דעות שיתגלעו בקשר לתקנון זה, בקשר לתקפותו, יישומו, פרשנותו, ביצועו, אכיפתו ו/או בקשר לכל עניין הנובע ממנו, יהיו בסמכותה הבלעדית של הערכאה המוסמכת בתל אביב-יפו, ולאף ערכאה אחרת לא תהיה הסמכות לדון בו.


נספח א'

 

כתב הסכמה

 

 

  1. אני הח"מ ______________ נושא ת.ז _______________ מצהיר ומאשר כי הנני בעל זכות היוצרים המלא והבלעדי בתצלום שהעברתי ל"ידיעות אחרונות" במסגרת הפעילות "שולחן משפחתי" שהתקיימה באפליקציית ה"אינסטגרם"(להלן : "התצלום").
  2. אני מצהיר ומאשר כי ככל שזכות היוצרים בתצלום אינה בבעלותי, אזי השימוש שנעשה על ידי בתצלום הוא בהסכמתו ו/או בהרשאתו של בעל זכות היוצרים.
  3. הנני מאשר ל"ידיעות אחרונות" ו/או לאסם השקעות בע"מ (להלן: "אסם") לעשות בתצלום כל שימוש שהוא, מכל מין וסוג שהוא לפי שיקול דעתה הבלעדי, לרבות פרסום התצלום בעיתונות המודפסת, המקוונת ובאמצעי המדיה, העיתונים והמגזינים השונים של קבוצת "ידיעות אחרונות".
  4. אני מצהיר ומאשר כי לא תהיה לי כל תביעה ו/או דרישה ו/או טענה בקשר עם השימוש ש"ידיעות אחרונות" ו/או אסם תעשנה בתצלום לרבות מכוח חוק זכות יוצרים, תשס"ח- 2007 וחוק הגנת הפרטיות התשמ"א- 1981.
  5. אני מצהיר ומאשר כי ידוע לי שלא אהיה זכאי לקבל תמורה מכל מין וסוג שהוא בגין השימוש שיעשה בתצלום.
  6. אני מצהיר ומאשר כי ידוע לי כי אני אהיה אחראי בגין כל נזק ו/או תשלום ו/או הוצאה שתיגרם ל"ידיעות אחרונות" ו/או לאסם, מחמת כל מעשה ו/או מחדל ו/או רשלנות ו/או היפר חובה חקוקה שלי בקשר עם השימוש בתצלום.
  7. הנני מצהיר ומתחייב לפצות ו/או לשפות את "ידיעות אחרונות" ו/או את אסם בגין כל נזק ו/או הוצאה ו/או תשלום שיגרם להן כתוצאה מתביעה ו/או דרישה שתופנה אל מי מהן בקשר עם השימוש בתצלום, לרבות דרישה ו/או תביעה בגין הפרת הוראות חוק זכות יוצרים וחוק הגנת הפרטיות.
  8. אישורי והתחייבותי לעיל הנן בשמי, ובשם המצולם, ובשם כל מי הבא מטעמנו.

 

ולראיה באתי על החתום:

 

 

תאריך:_____________________

שם הזוכה (פרטי + משפחה):_________________________ מספר ת.ז.:______________

כתובת:_____________________________ מיקוד:____________

טלפון:__________________ טלפון נייד:____________________

חתימת הזוכה:__________________________

 

 

 

 

נספח ב'

 

אישור

 

 

  1. אני הח"מ ______________ נושא ת.ז. _______________ מצהיר ומאשר כי במסגרת הפעילות שעורכת "ידיעות אחרונות" בשם "שולחן משפחתי" זכיתי בביקור של אחד מכוכבי הילדים.
  2. אני מצהיר ומאשר כי ביום _________ קבלתי את הפרס לידי ועם חתימתי על מסמך זה, אני מצהיר כי אין לי ולא תהיינה לי כל דרישות ו/או תביעות ו/או טענות בקשר עם הפעילות וקבלת הפרס.
  3. אני מצהיר ומאשר כי ידוע לי ש"ידיעות אחרונות" ואסם השקעות בע"מ (להלן: "אסם") אינן אחראיות לטיבו ולאיכותו של הפרס, ולא תהיה לי כל טענה ו/או דרישה ו/או תביעה בקשר לכך נגד "ידיעות אחרונות" או כנגד אסם.

 

ולראיה באתי על החתום:

 

 

תאריך:_____________________

שם הזוכה (פרטי + משפחה):_________________________ מספר ת.ז.:______________

כתובת:_____________________________ מיקוד:____________

טלפון:__________________ טלפון נייד:____________________

חתימת הזוכה:__________________________

 

 

במידה והזוכה קטין יש למלא את הפרטים המופיעים מטה:

 

 

שם האפוטרופוס:_________________________________ מספר ת.ז.:______________

כתובת:_____________________________ מיקוד:_____________

טלפון:__________________ טלפון נייד:____________________

חתימת האפוטרופוס:__________________________